Прочитала прекрасную книгу врача-гематолога, это ее вторая книга. Называется «Антианемия. Практическое руководство для тех, кто лечит и лечится от дефицита железа», Анастасия Арсенёва. Дико рекомендую книгу всем — и пациентам и врачам, и в целом каждому человеку. Женщинам — это прямо критически важно 🙂
У автора есть блог/сайт и она ведет лекции на Patreon.
Основная идея — больше половины людей страдают дефицитом железа. Еще многие — дефицитом фолиевой кислоты, витамина В12. Это самые распространенные причины анемий. Анемия сильно ухудшает качество жизни. Слабость, депрессия, усталость, частые болезни и т.д. Дети с анемией плохо развиваются. И т.д. Если верно расшифровать анализы и потом верно лечиться, а затем — корректно профилактироваться, можно решить массу проблем со здоровьем. Симптомы дефицита железа часто путают с хронической усталостью, выгоранием, гипотиреозом, депрессией и т.д. И годами лечатся не от того.
Выпишу основные идеи 🙂
—Бум анемий связан с изменением питания, сельскохозяйственных технологий, образом жизни. Важно — мы не лечим анализы. Мы разбираемся с ними, если есть симптомы. А у дефицита железа (и анемий), увы, всегда есть симптомы
-сначала важно разобраться с матчастью анемий. Потом разобраться со своими анализами. Потом лечить. Потом профилактировать. Приступим к матчасти 🙂
-Витамин В12 нужен для активации фолиевой. Фолиевая нужна для усвоения железа. Если мало В12 — мало фолиевой — мало железа — мало клеток крови — они делятся и становятся мелкими
-Если пить фолаты — В12 становится ложно повышен (поэтому не надо сдавать анализ на В12 при приеме витаминов группы В)
-Признаки дефицита железа в общем анализе крови — MCV ниже (размер эритроцитов, мелкие), RBC — повышен (много эритроцитов по количеству, но мелких), тромбоцитов много
-У человека может быть просто дефицит железа. Может быть другое заболевание со схожими симптомами/результатами анализов. Может быть и всё вместе) Надо разбираться)
-Например, есть наследственный микросферацитоз — эритроциты генетически мелкие. Тогда билирубин высокий, желтые белки глаз, MCV низкий, ретикулоциты высокие
-Еще есть наследственная талассемия. 3 отличия талассемии от дефицита железа: MCV понижен очень сильно, обычно он ниже 65 фл, даже если уровень гемоглобина в норме или снижен слегка. Количество эритроцитов значительно выше нормы, около 6,0 х 10¹²/л и выше. MCV и гемоглобин не растут при приеме препаратов железа. Есть специальное исследование для подтверждения диагноза малой формы талассемии— «электрофорез гемоглобинов».
-Если у человека есть симптомы дефицита железа, но при этом гемоглобин и другие параметры ОАК в норме — нужны доп. обследования. Людям с талассемией и микросферацитозом нужно сдавать ферритин, чтобы выловить (помимо наследственных особенностей) фоновый дефицит железа
-Тест на ферритин — обязателен. Если ферритин низкий — это точно дефицит железа. Если высокий — необязательно. Ферритин показывает, есть ли заначка железа в организме.
-Ферритин может быть по факту понижен (мало запасов), но в анализе быть высоким, если переболели недавно или сейчас болеете. Если есть хроническое воспаление (артриты, зубы и т.д.) — ферритин повышен. Еще причины — аутоиммунные болезни, метаболический синдром, травмы, состояние после операции, послеродовой период.
-есть доп. тесты на дефицит железа: –1) коэффициент насыщения трансферрина – будет снижен менее 15% при дефиците железа; 2) растворимые рецепторы трансферрина (sTfR) – будут повышены более 3 мг/мл при дефиците железа (но он также повышен у людей с наследственными гемолитическими анемиями (микросфероцитоз, талассемия) или у беременных женщин во второй половине беременности; 3) гепсидин – будет снижен при дефиците железа.
-в книге есть опросник с симптомами дефицита железа, цитирую про взрослых и детей:
«• Выпадение волос, иногда вплоть до очаговой алопеции (да/нет)
• Хроническая усталость (да/нет)
• Отсутствие энергии (да/нет)
• Непреодолимая тяга к сладкому (да/нет)
• Извращение обоняния или вкуса, когда нравятся резкие химические запахи, такие как запах краски или бытовой химии (да/нет)
• Низкая физическая выносливость или «лень идти на спорт» (да/нет)
• Головные боли и метеочувствительность (да/нет)
• Плохая память и трудности с концентрацией внимания (да/нет)
• Бессонница, поверхностный сон (да/нет)
• Трудно проснуться утром (да/нет)
• Синдром беспокойных ног, неприятные ощущения в икрах, коленях и голенях, которые возникают перед сном, мешают заснуть или будят ночью (да/нет)
• Тревожность вплоть до панических атак (да/нет)
• Раздражительность (да/нет)
• Рецидивирующая молочница, кандидоз влагалища или кандидоз слизистой рта (да/нет)
• Рецидивирующий герпес (да/нет)
• Пигментные пятна на коже (да/нет)
• Сухость кожи и покраснение, трещины кожи на пятках (да/нет)
Особенности у дошкольников и школьников
• Частые ОРВИ с осложнениями в виде отитов или аденоидитов (да/нет)
• Дефицит внимания и гиперактивность (да/нет)
• С трудом запоминает стихи или изученное на уроке
• Выраженная усталость после занятий в школе и регулярная потребность в дневном сне при нормальном количестве часов ночного сна (да/нет)
• Головные боли в переходном возрасте (да/нет)»
Эти симптомы можно сгруппировать.
Первая группа – симптомы недостатка железа в нервной системе. Нарушение памяти и внимания, тревога, раздражительность, нарушения сна. Это из-за снижения нейропластичности, формирования нейронных связей.
Вторая группа – симптомы дефицита железа в мышцах. Снижение физической выносливости, хроническая усталость, необъяснимая лень. Железа не хватает для производства миоглобина, белка в мышцах.
Третья группа – симптомы со стороны иммунной системы. Частые болезни.
Четвертая группа – внешние признаки дефицита железа. Волосы, ногти и т.д. Это из-за нарушения баланса микроэлементов.
-Если «дефицит железа» исключен по анализам, а симптомы «как при дефиците железа» беспокоят пациента, необходимо поискать другие причины. В первую очередь дефицит витамина В12 и гипотиреоз.
-В книге такие данные приведены по дефициту В12:
«– умеренный дефицит витамина В12 – это снижение его уровня в крови менее 488 пг/мл (или ниже 360 пмоль/л);
– выраженный дефицит витамина В12 – это снижение его уровня в крови менее 200 пг/мл (или ниже 150 пмоль/л);
– нормальный уровень витамина В12 в крови, соответственно, выше 488 пг/мл (или 360 пмоль/л)»
—симптомы гипотериоза очень похожи на дефицит железа. А сочетание дефицита железа и гипотиреоза в России встречаются часто. Хорошо сдать анализ на уровень ТТГ. В книге приводятся такие данные:
«– ТТГ выше 4 мкМЕ/мл у взрослых женщин и мужчин считается субклиническим гипотиреозом и требует дополнительного обследования;
– ТТГ в норме снижается в период беременности, поэтому для будущих мам верхняя граница нормы ТТГ ниже, чем для небеременных, – 3 мкМЕ/мл. Если ТТГ выше этой цифры, гинеколог может рекомендовать консультацию эндокринолога для выяснения причин»
-еще эритроцитов может быть мало в крови при сниженной функции почек. тогда они мало выделяют эритропоэтина, а он сигнал для костного мозга делать эритроциты. Поэтому если мало гемоглобина (ГГ), мало эритроцитов (а остальных компонентов крови в норме) — можно проверить и почки
-при дефиците В12 — в анализах MCV выше 95, мало эритроцитов, гемоглобин понижен. Эритроцитов мало и они крупные. Запас В12 важен для беременных в т.ч.
-но макроцитарная анемия (крупные эритроциты) бывает и при раке и при аутоиммунных болезнях
В общем, всё сложно и просто одновременно)
Перейдем к лечению диагностированного дефицита железа.
-Если ГГ ок, ферритин низкий — можно пить всю дозу железа за 1 раз. Не делить на весь день. Можно даже раз в 2 дня.
-стандарт лечения — 2-х валентное неорганическое железо (типа Фенюльса)
-ферритин должен быть по анализам выше 45 мкг/л. Но при выше 50 он перестаёт всасываться из еды и лекарств. Можно внутривенно тогда
— при синдроме беспокойных ног нужен ферритин выше 75.
— важно — при ферритине выше 50 организм просто временно закрывает каналы всасывания железа из кишечника — поэтому можно принимать железо раз в 2 дня (каналы через сутки открываются примерно)
-есть генетические особенности у некоторых. Мало каналов всасывания в кишечнике. Тогда сложно повышать железо из еды
-гемоглобин при лечении должен расти на 10 единиц в месяц
-сначала гемоглобин приходит в норму, потом железом насыщаются ткани, потом депо. Нужно 6-8 недель после нормализации гемоглобина для наполнения депо. Итого — лечение анемии — это 4 месяца минимум
-контроль лечения по анализам — делать общий анализ крови раз в месяц. Как только ГГ стал ок, смотреть на MCV, он тоже должен потом прийти в норму.
-Если MCV совсем не меняется — возможно, это не железодефицитная анемия.
—ферритин можно сдать после 2-х месяцев лечения (раньше нет смысла). Важно помнить — он может быть повышен после инфекций.
-В среднем каждый эритроцит живет 120 дней. За это время старые малогемоглобиновые эритроциты заменятся новыми
Как проверить, усваивается ли железо?
-Уровень сывороточного железа (serum iron) – важно сдавать верно. Отменить лекарство (железо), через 4 дня выпить его (50 мг), через 2 часа сдать кровь. Цитата из книги: «При хорошем всасывании железа уровень сывороточного железа через 2 часа после приема такой дозы превышает 25 мкмоль/л. Если он остается ниже 15 мкмоль/л, то считается, что всасывание железа в кишечнике нарушено»
—ряд состояний вместе с дефицитом железа могут ухудшать самочувствие. Выгорание, например. Рассеянный склероз, аутизм, гипотиреоз (он еще и ухудшает всасывание железа), депрессия
—бывает, что по анализам железо в норме, а человеку плохо по-прежнему. Или же достигнутые уровни железа потом опять снижаются. Надо копать дальше — искать хронические воспаления, кровотечения, полипы в кишечнике, геморрой, диеты, непереносимость глютена, большие кровопотери при месячных, заболевания разные.
—после лечения нужно каждые полгода (или раз в 3 месяца) контролировать уровень железа по анализам, чтобы не допустить рецидивов анемии.
-до и во время беременности контролировать уровень железа обязательно. После родов ферритин ложно повышен
—дети и подростки многие нуждаются в железе для роста и развития. Всё лечение сразу уходит в рост, поэтому по анализам ситуация может и не меняться. Реально железо сможет накопиться в депо после всех скачков роста
—в книге очень много информации по детям, всем родителям читать обязательно. До 5 лет можно очень просто увидеть дефицит железа в общем анализе крови — сначала снижен MCV, потом выше тромбоциты, потом низкий гемоглобин. Детей можно лечить курсами — по 3-4 месяца, 2-3 месяца перерыв. И так может быть до 6 лет даже. Это период бурного роста. Далее с 6 лет до подросткового возраста лечить как взрослых можно. Дети нуждаются в постоянном наблюдении по железу, так как постоянно развиваются. Группы риска — дети до 5 лет и подростки (это периоды бурного роста). Дети матерей, у которых был дефицит железа во время беременности — в группе риска 100%.
—Может ли быть ферритин слишком высоким? Да. Если превышает 150 мкг/л у женщин или 200 мкг/л у мужчин, а воспаления и инфекций нет, нужно проверить наличие гематохроматоза (наследственное заболевание). Анализы: исследование коэффициента насыщения трансферрина; уровня сывороточного железа; АЛТ и АСТ. Цитата: «На наследственный гемохроматоз указывает коэффициент насыщения трансферрина выше 50% и одновременно повышенный уровень сывороточного железа. Это буквально значит, что ткани тела и депо в виде ферритина уже максимально насыщены железом, но оно все еще продолжает всасываться. АЛТ и АСТ – это ферменты печени. Они повышаются, в случае если клетки печени чем то повреждены и ферменты из разрушенных клеток в большом количестве выходят в кровь. Неважно, что повреждает клетки. Это может быть алкоголь, вирус гепатита или избыток железа. То есть повышение ферментов печени – неспецифический признак, он не уникален для гемохроматоза. Однако, если первые два теста указывают на гемохроматоз и ферменты печени повышены, это знак того, что избыток железа, возможно, вредит печени. В такой ситуации откладывать дальнейшее обследование и лечение нельзя.
Второй этап выявления гематохроматоза: генетический тест на гемохроматоз первого типа.
Третий этап: консультация гепатолога, специалиста по болезням печени или гастроэнтеролога, желательно специализирующегося на гемохроматозе; МРТ печени в специальном режиме, чтобы оценить перегрузку железом»
-автор книги еще размышляет, почему же у нас в стране так много женщин и детей с дефицитом железа. Возможно, помимо обычных причин, есть исторический страх жить лучше. Привычка страдать. При этом дефицит железа — базовый, очень распространен. И может вызвать симптомы и проблемы, которые лечат как неврологические или психологические. В то время как это просто физиология, и простое восполнение железа может вылечить вас от усталости и тревожности, помочь справиться с ленью, стать более энергичной. Хорошее самочувствие стоит этих усилий. Начать можно даже с этой книги 🙂 Очень крутая, насыщена информацией, актуальна и для врачей и для пациентов и просто для всех людей)